Ставки на розвиток охорони здоров'я в Україні зроблені: на початку 2012 року стартувала реформа. Випаде «джек-пот» чи чекати «зеро» - питання, відповідь на яке може дати тільки час. За вісім років Україна повинна буде адаптуватися до нового формату надання медичної допомоги. Одним з таких пунктів повинна стати сімейна медицина, яка вже давно «пустила коріння» в європейську систему охорони здоров'я.
Про те, у чому полягає принципова необхідність введення в Україні практики сімейної медицини, чого очікувати населенню і як це відіб'ється на кадровій ситуації, ForUm вирішив дізнатися у начальника Управління реформ медичної допомоги Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги Костянтина Надутого.
- У чому полягає необхідність впровадження в Україні практики сімейної медицини?
- Показники здоров'я населення України, порівняно з показниками здоров'я населення країн Західної та Східної Європи, істотно гірші. У нас вища смертність по серцево-судинних захворюваннях, онкології і т.д. Структура смертності в європейських країнах схожа: там теж смертність по серцево-судинних захворюваннях на першому місці, але якщо в Європі від цього вмирає 50% населення, то у нас - 60%. Якщо тривалість життя в Європі від 75 до 85 років, то у нас - 62 роки. І частково це залежить від роботи системи охорони здоров'я.
Як саме? Справа в тому, що суто медичними засобами: шляхом призначення таблеток або якихось процедур можна забезпечити 10% здоров'я людини. 90% не підконтрольні медицині - це інші фактори, основним з яких є спосіб життя - 40%. Свого часу Європа звернула на це увагу. У тому числі і на той факт, що без контексту сім'ї на здоров'я впливати дуже складно.
Що ж може сприяти більш високому відсотку вирішення проблем зі здоров'ям за допомогою медицини? А може, якраз лікар, про якого ми встигли забути? Лікар, який входить в сім'ю, бачить, що там їдять, як поводяться, які взаємини і.т.д. Одним словом, це той самий сімейний лікар, який раніше у нас називався земським. Він лікар загальної практики за технологією обслуговування і сімейний лікар, оскільки об'єктом його роботи є сім'я, а не окрема людина або окреме захворювання. Тобто завдяки впровадженню сімейної медицини ефективність або можливості медицини збільшуються в 5 разів, у порівнянні з тим, як працюють дільничні терапевти, педіатри в нашій звичайній поліклініці.
Безумовно, не можна нехтувати старі досягнення, але справа в тому, що масова профілактика, яка не враховує індивідуальних особливостей, свою роль зіграла. Це було зроблено у 30-х роках під час епідемії, коли лікарів, на жаль, було дуже мало, а потрібно було вирішити питання віспи, тифу і т.д. Дана проблема була вирішена шляхом впровадження санепідстанцій, санепідслужб, проведення масових протиепідемічних заходів - це так звана система Семашка. Не скидаючи з рахунків ці послуги, ми говоримо про те, що настав інший час - час, коли найбільшою проблемою є не інфекційні захворювання, а гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, астма, захворювання легень і т.д. А ці речі вже масовій профілактиці не підлягають...
- З точки зору самої системи ситуація зрозуміла, але як це відіб'ється на пацієнтах?
- У цьому випадку потрібно просто зрозуміти: добро це чи зло - мати право ходити до фахівця вузького профілю на свій розсуд? Я вам як професіонал стверджую: це зло. Поясню, чому...
Пацієнт сам собі поставити діагноз не може, а лікар вузького профілю, звичайно, може проявити свій професіоналізм, але, бачачи захворювання тільки з одного боку, тільки анфас, і не маючи можливості подивитися в профіль, дивиться вузьконаправлено і може помилятися. І тут з'являється необхідність у фахівця, який на інтегральному рівні дивиться на пацієнта як на цілісний організм і розуміє взаємозв'язок між різними системами. Таким якраз і є лікар загальної практики. І дуже важливо, щоб він на першому етапі оглянув, визначив профіль потреби пацієнта. І якщо сам впорався - то впорався, а якщо ні - відправив до вузького спеціаліста і відстежив результат.
От уявіть собі таку ситуацію: у людини, якій 60 років, як правило, є 5-6 хронічних захворювань. Це правда, це факт. Ось вона пішла до кожного з фахівців, кожен призначив по 4-5 медикаментів, пацієнт отримав «хімзавод в кульочку». Пити чи не пити? Хто може розставити пріоритети? Жоден з цих вузькопрофільних фахівців цього зробити не може, тому що вони інших спеціальностей не знають. Цим інтегратором є лікар загальної практики, який і вибудовує пріоритети з патології і може направити до тих фахівців, яких пацієнт дійсно потребує. Він може навіть співпрацювати з вузькопрофільним лікарем: розпитати, уточнити, які з призначених, образно кажучи, 25 медикаментів є найбільш необхідними, і контролюватиме подальше лікування. У той час як пацієнт наодинці з цим «кульочком» - це жертва. Тому прямий контакт з фахівцем завдає шкоди, а не користь здоров'ю.
На сьогоднішній день бар'єр між пацієнтом і лікарем поки не строгий, і в непілотних регіонах пацієнти вільно можуть йти до фахівців вузького профілю. Система сімейної медицини відпрацьовується у пілотних регіонах і там вже є наказ, за яким пацієнт спочатку повинен піти до лікаря первинної ланки, бути оглянутим, отримати напрямок, і тільки потім піти до вузькопрофільного фахівця. Але до 2020 року за законом первинну допомогу надаватимуть тільки лікарі загальної практики, і ніхто інший.
- А наскільки Україна готова переламати стару систему і перейти до нового формату роботи? У чому найбільші труднощі?
- Ви правильно застосували термін «переламати». На жаль, іноді доводиться переламувати. Чому? Тому що навіть свідомість медичних працівників зафіксована на показнику «нормально». Навіщо потрібно щось змінювати? Ось так ми пристосувалися вже, у нас все нормально, зручно, ми звикли ходити в цю поліклініку, в цей кабінет... І коли лікарю кажуть, що йому потрібно перевчитися з терапевта на лікаря загальної практики і взяти відповідальність за дітей, а цій людині вже за 50 і вона звикла працювати з дорослим населенням, то досить складно переконати її в правильності цього кроку. Тому цей процес, безумовно, не одномоментний. Ми повинні завершити перехід до сімейної медицини до 2020 року.
- На Ваш погляд, цього часу достатньо?
- Багато це чи мало? Вісім років - це вже не перелом, це все-таки гнучка політика, коли десь можна робити швидше, десь повільніше, десь готовність до цього вищу, десь нижчу... У різних країнах цей процес проходив по-різному . У Литві, наприклад, на це було виділено 5 років. Три роки лікарі мали право перевчитися за бюджетні кошти, ще два - за свій власний рахунок. У нас же процес перенавчання безкоштовний протягом усіх восьми років...
- Якщо вже мова зайшла про перекваліфікацію кадрів, яка система передбачена в Україні і чи встигнуть фахівці охопити весь обсяг матеріалу всього за півроку?
- На сьогоднішній день існує два шляхи: навчити і перевчити. В Україні у фахівця, який закінчує медичний вуз, є можливість закінчити інтернатуру за певною спеціальністю, до якої входить загальна практика. Більшість намагаються зараз направити саме туди, тому що потреба в цьому спеціалісті найбільша. Другий варіант - це перевчитися з лікаря іншої спеціалізації на лікаря загальної практики. Цим займається кафедра післядипломної освіти. До 2020 року це можна зробити безкоштовно. На сьогоднішній день є плани перепідготовки, розписані до 2015 року. Потім буде розроблено план до 2020 року, хоча вже є і перспективні плани, які розписані до 2020-го.
Розумієте, регіони знають своїх фахівців, вони знають, що, припустимо, у 2015 році ця людина піде на пенсію, тому її не вносять у план. Термін перенавчання становить шість місяців. Хочу додати, що на сьогоднішній день, завдяки програмі економічних реформ, була передбачена диференційована програма підготовки для педіатра і терапевта. Іншими словами, терапевта підготувати з педіатрії, а педіатра - з терапії і розширити якісь спеціальні знання. Це необхідно, тому що, наприклад, в обов'язки педіатра і терапевта не входить дивитися вухо і ніс, і якщо він раніше знаходив щось у носі, він повинен був відправити пацієнта до лора, то зараз лікар загальної практики повинен знати всі ці елементарні речі .
Є невеликий перелік - це 30 основних захворювань, які зустрічаються в лікарській практиці найчастіше, і 170 - які часто. Всього 200 захворювань і станів, якими лікар загальної практики повинен володіти добре. Це не означає, що він повинен бути лором, гінекологом або хірургом. Він повинен знати, як вийняти чужорідне тіло з вуха або ока. Тому, в принципі, шести місяців для перенавчання достатньо...
- Але саме на цьому ґрунті в суспільстві вже встигла сформуватися думка щодо того, наскільки кваліфікованими будуть такі медики, адже теорія - це одне, а практика - зовсім інше...
- Ми це знаємо. І хочу додати, що подібні чутки в основному поширюють деякі категорії лікарів-фахівців. Чому? Тому що ми знаємо, і світова практика це підтверджує, що там, де з'являється сімейний лікар, потреба у фахівцях падає, причому падає драматично. Іноді подібні заяви роблять дільничні педіатри, лікарі, які не хочуть змін. Погодьтеся, все-таки більшість з нас змін не любить. І коли говорять про те, що сьогодні потрібно щось зробити абсолютно не так, як це робили вчора, то, звичайно, значна частина не сприймає, а якась частина активно не сприймає цього, висловлюючи протест. Але в даному випадку слід ставити в центр уваги інтереси пацієнта. Звичайно, потрібно враховувати і інтереси фахівців, але будувати необхідно пацієнто-гуманістичну систему. Якщо ми знаємо, що сімейна медицина ефективніша, а це доведено світовим співтовариством, то яке право ми маємо ризикувати здоров'ям людей?
Ми повинні переходити до цієї системи. А що ми бачимо сьогодні? Наша поліклініка, як конвеєр - від одного кабінету до іншого... Крім того, «готівка» повна, деперсоніфікація відповідальності. У результаті, коли людина виходить з поліклініки, то виходить прямо як у Райкіна: «Хто піджак шив? - Ми. - Претензії до гудзиків є? - Ні. - Які претензії до нас?». Людина як зайшла хворою, так і вийшла. Претензій нікому не пред'явиш, тому що кожен дивився в свою замкову щілину. А в цілому ніхто не оцінив стан здоров'я людини.
- Ви вважаєте, що це дозволить посилити лікарську відповідальність?
- Я хочу зазначити, що у нас відпрацьовується модель фінансування оплати праці на первинному рівні, де є показники як позитивні, так і негативні. Наприклад, якщо пропущені візуальні форми раку, туберкульозу, то лікарю загальної практики «мінусують» надбавку за якість роботи. Таким чином, крім дисциплінарної відповідальності за такі речі передбачена ще й фінансова. Тобто лікарю буде вигідно працювати якісно. Ми впроваджуємо модель, визнану в світі - це подушна оплата. У даному випадку лікарю має бути вигідно, щоб населення було здорове, а не бігало до нього, тому що якщо платити за кожен візит, то існує ймовірність, що їх кількість зростатиме. Показники, які характеризують якість роботи, - це госпіталізація швидкої допомоги, рівень профілактичних заходів, ці речі оплачуються окремо. Вся ця система відпрацьовується. Вона ще далеко не досконала. Для нас це перший і дуже складний досвід, оскільки він знаходиться за межами розуміння багатьох фахівців в області фінансів, мовляв, як це так, не за тарифом, а за правилами? Для бюджетної системи це дуже незвична складова.
- Ви вже торкнулися кадрового питання медичної сфери. Наскільки скоротиться кількість робочих місць і куди йти в такому випадку медикам?
- Насправді ця проблема і є, і її немає. По-перше, є, тому що, дійсно, коли сімейна медицина запрацює на повну силу, то навантаження на вторинну допомогу знижується, і в перспективі можливе скорочення. Припустимо, ми знаємо, що на стаціонар навантаження повинне знизитися на 20-30%, але у нас і ліжок-то лікарняних побільше, ніж за кордоном, у півтора рази. На 30-40% повинна впасти потреба в консультаціях фахівців. Про це вже свідчить відпрацювання цієї моделі в різних містах України. За деякими спеціальностями навіть на 50% - там, де сімейний лікар може активно взяти на себе роботу.
Але є друга сторона медалі... У нас працює 100 тисяч пенсіонерів: лікарів і медсестер. Це люди компетентні, але чим старша людина, тим їй важче підвищувати кваліфікацію, через різні причини. Тому частина з них з часом втрачає кваліфікацію, хочемо ми цього чи ні. Звичайно, ми не можемо відмовитися від їхніх послуг, але ж частенько у поліклініці на прийомі може сидіти людина, якій далеко за 70, і, в принципі, якось справлятися, але нас не влаштовує «якось». Сьогодні ми змушені це терпіти, а завтра ми можемо сказати, що «якось» нас не влаштовує, давайте будемо працювати кваліфіковано. Не може людина поїхати на курси, не може підтвердити свою категорію, ну, вибачте, тоді хай відпочиває на пенсії. Тому 100 тисяч пенсіонерів створюють, скажімо так, буфер, який дозволить обійтися без якихось соціальних катаклізмів і необхідності зменшення потреб у лікарях певної категорії.
У той же час зараз є маса речей, про які преса мало говорить: про введення програми місцевих стимулів, щоб закріплювати кадри. Тут же у нас дійсно проблема, тому що пенсіонери насправді потрібні сьогодні. Вони роблять роботу. І хто ж її робитиме, якщо вони підуть? А щоб молодь прийшла і залишилася, потрібна програма місцевих стимулів. Цими питаннями повинні займатися місцева влада, тому що МОЗ все не вирішить. Ми бачимо результати по тих регіонах, де місцева влада вникає в проблеми охорони здоров'я. Таких прикладів чимало.
- Тобто все таки в сімейній медицині ставка робиться на молодих фахівців?
- Звичайно, з молодими працювати легше і перспективніше, бо є ще один компонент у сімейній медицині - це тривалий контакт сім'ї і лікаря. І якщо лікар став сімейним, коли йому було 60 - ну який там тривалий контакт? А лікар молодий, якщо він буде мотивований залишитися на цій дільниці тривалий час і проявляти свій професіоналізм, він може пропрацювати з родиною 30-40 років. Ось тоді ми отримаємо ефект, який у Європі вже є, тому що вони почали впроваджувати систему сімейної медицини 30 років тому.
До речі, європейці у 1978 році приїжджали в радянську Алма-Ату, де заявили про те, що захоплені нашим минулим досвідом (земською медициною. - Ред.) і готові його впроваджувати у себе. Через 10 років вони приїхали знову, тільки вже в радянську Ригу, і заявили про те, що вже впроваджують, а ми всі думаємо... І тільки через деякий час у нас в Україні була відкрита перша кафедра сімейної медицини у Львові. Тобто Європа вже 20 років впроваджувала, а ми все збиралися. І ось тільки тепер, у 2012 році, завдяки програмі Президента, сказали: «Все! Давайте робити».
- Реформі охорони здоров'я справді дано старт. Які результати маємо на сьогоднішній день у сфері запровадження практики сімейної медицини?
- Зараз по всій Україні, приблизно кожен третій пацієнт обслуговується лікарем загальної практики. Але, на жаль, поки це не означає, що лікар загальної практики працює за принципом загальної практики. Якщо на кабінеті в поліклініці написано «лікар загальної практики» і такі кабінети розташовані в рядочок, так і знайте - там ніякого лікаря загальної практики немає. Він за освітою лікар загальної практики, а працює як дільничний терапевт. Середовище для лікаря загальної практики може бути створено тільки в амбулаторії, де є свій процедурний кабінет, де є оглядовий кабінет, де є пристосування для того, щоб він працював. Якщо ми бачимо 10 кабінетів так званих лікарів загальної практики, але немає жодного процедурного кабінету, де він може зробити ін'єкцію, взяти аналіз крові і т.д. - Це не загальна практика.
Це стара поліклініка з новими вивісками. Слава Богу, деякі керівники це розуміють, і це добре. Ось, наприклад, у місті Києві 76 амбулаторій уже введено в дію, а до кінця року планують, що їх буде 103. Виходить, що півмільйона населення вже під амбулаторіями. Тобто кожен п'ятий житель міста Києва обслуговується в амбулаторії, де є середовище. Я не кажу, що там все чудово. Є і претензії, і скарги, але це правильний шлях. Потрібно розуміти, що сімейна медицина - це не лише лікар, а й певне технологічне оснащення, технологічне середовище. І над цим ми зараз працюємо. Ось у пілотних регіонах (Донецька, Дніпропетровська, Вінницька області та м. Київ) це буде досягнуто протягом найближчого року-двох. Що стосується інших регіонів, то це залежатиме від ресурсного забезпечення, підтримки з державного та місцевих бюджетів, від уваги до цього питання властей.
- А наскільки дорога вся ця «процедура»?
- Як показала практика, в пілотних регіонах на один центр первинної допомоги (у лікарні - профільні відділення, а ЦПП - це установа однопрофільна, яка надає тільки первинну допомогу, і всі відділення в ній - амбулаторії), а їх зараз створено 179, необхідно 2 млн. гривень. Але це ще попередні цифри. Я думаю, що це буде трохи дорожче, тому що задовольнили потребу на 80-90%. Можливості задоволення залежатимуть від того, як буде розвиватися держава.
- Сьогодні фінансування стабільне?
- Проблеми з фінансуванням охорони здоров'я є. Ми знаємо, що повинно бути не менше 5% на охорону здоров'я від ВВП, щоб система жила і розвивалася.
Якщо менше 5% - не розвивається, якщо менше 3% - помирає. У нас 3,3%.
- ...Тобто...?
- Ні, ми не вмираємо, але, принаймні, розвиватися складно. Щодо «вмираємо», я б не сказав, тому що насправді є приклади, і дуже хороші. Там, де до охорони здоров'я є увага місцевої влади, там взагалі все досить непогано. А там, де місцева влада займається популізмом і політикою, замість того, щоб господарювати, то там починаються проблеми. А коли знають про те, що потрібно робити, і це робиться на науковій основі з прогнозуванням результату, там і первинною допомогою займаються, і пологові будинки нормальні будують, і технологічну допомогу своєчасно, правильно і структуровано надають. Медицина - це наука, і якщо її розвивати не на науковій основі, а як Бог на душу покладе, то виходить нісенітниця, один популізм і толку ніякого.
А грошей, звичайно, треба багато. Медицина - це ресурсномістка система. Весь світ це розуміє. І «первинка», яка, в принципі, надає допомогу дешевше, ніж стаціонар, щоб працювала нормально, потребує обов'язкових інвестицій.
Тетяна Мацур,
Спасибі за Вашу активність, Ваше питання буде розглянуто модераторами найближчим часом